心理咨询案例

疾病分类： 神经症（强迫症；强迫性神经官能症）
常见问题分类： 青少年心理问题，学校心理问题，性心理问题，人际交往问题
治疗方法分类： 方法：行为疗法，放松训练，森田疗法，合理情绪疗法，家庭治疗

姓名： 赵某 性别： 女 年龄： 19
教育程度： 某理工大学大一学生 社会经济地位： 可 婚姻状况： 未婚 
外在表现： 略

咨询与治疗全程

[来访者基本情况]

    赵某，女，19岁，某理工大学大一学生。

[主诉及咨询过程]

（一） 初次会谈
    来访者独自来咨询，落座以后，自称最近情况不好，认为又犯病了。

    来访者说，在她读初、高中时就常有类似的情况，每到这时，情绪就特别不好，她说这与她的家庭，尤其是她的父亲关系比较大。父亲是军人，脾气很不好，经常大吵大嚷，受其父的影响，她也经常大声讲话，一到家就不能平心静气地说话，但在学校跟同学们则不同。在幼儿园是个听话、从不与别人打架的好孩子；上学后是个学习好、守纪律的好学生，初中时还担任过班长。

    但来访者说，那时经常独自一人发呆，爱幻想，想得很多很多，包括将来的工作、生活、家庭、婚姻等，很怕将来找一个父亲那样的人。也经常想一些没什么意义的问题。比如，在回家的路上，经常想见到某人时，应以什么表情出现或应先说什么等等。来访者又说她的计划性特别强，甚至都想计划到每一分钟干什么。但一旦完不成计划，就自责。

    来访者初步诊断为强迫症，主要是强迫观念。强迫症的特点是有意识的自我强迫与有意识的自我反强迫同时存在，二者的冲突导致来访者的紧张不安，十分痛苦。来访者知道强迫症状是异常的，但无法摆脱。

（二）深入了解
    来访者的父母都是大学毕业，哥哥也是大学文化。父亲是一名军人，从小对她要求很严、做事要有计划，房间、书桌等收拾得十分整齐。来访者从小就怕其父，说话小心翼翼，干事畏手畏脚，她非常恨她的父亲，恨他心胸狭隘、容不得人，总是板着面孔，“教训别人好象是他的职业”，她说在那个家快呆不下去了，家里几乎天天有“战火”，并认为她的父亲和哥哥也都有心理疾病，母亲又太软弱温顺。

    从来访者初高中时写的日记中，可以看出，她那时非常痛恨自己的一切及自己周围的一切，不满意自己的过去、现在和将来，对从初中到高中就是在忽而严肃忽而笑骂中度过的。对自己做过的事情总是想来想去，总结了一遍又一遍，分析了一次又一次。来访者也称自己很固执，强烈地以自我为中心，并且强烈地排斥别人，认为没有人能理解她，疑心较重，时常处于孤立的境地，这又使她增加一份烦恼。

    从来访者的日记及与其交谈中，进一步了解到她的强迫观念主要是以强迫回忆为主的。主要症状是患者对刚做过或早已过去的事情要反复地进行回忆，而想要不去回忆却控制不了。常见的是由于强迫怀疑而产生的强迫回忆，有时连童年时代的经历也要反复回忆，明知回忆这些事毫无意义，对此感到非常厌烦和苦恼。

（三）分析与治疗
    一般来说，对强迫症患者首先要用解释性心理治疗来说明病的本质，解除患者不理解并感到可耻的不必要的心理负担，在此基础上给以行为治疗。

1、 放松训练及森田疗法

    如果一个人把自己变得非常轻松的话，可以应付许多紧张、不安、焦虑、气愤的心理状态。因此，在咨询的初期就教会来访者做全身放松训练，并要求其每天做1-2次。在此基础上给她介绍森田疗法，用很多事例说明如何听其自然地生活，对症状持无所谓的宽松态度，不回避、不紧张，症状就会逐渐减轻，甚至消除。因为，正是紧张、焦虑和即要想做又想要强迫自己不去做的内心冲突持续而加剧了强迫症状，并因为这种冲突造成了内心的痛苦。一旦不控制、不抵抗，就像掉向地上的橡皮一样迟早会着地的。

2、 家庭治疗

    家庭是社会生活的细胞，是一个人出生、生长、成熟的地方，也是一个人形成他的观念情感、性格的重要环境。一个人是否能够健康地发展与家庭环境密不可分。父母是孩子的第一任老师，孩子的很多想法、情感、性格等是从父母身上潜移默化地得来的。家庭成员间是否能够互相尊重、友好相处，对一个人健康成长是很重要的。因此，在治疗过程中，家庭环境的发言应引起重视。

    本案例在咨询中就注意到了家庭治疗的问题，请其母一同来咨询室。一方面更多地了解来访者的成长过程和家庭环境；另一方面是求得家庭成员间的支持。从会谈中了解到家长对孩子的病态不能理解，只认为她就是想得太多了，不想就什么事都没了。为来咨询，来访者经常与家人发生口角。

   家长的这种认识咨询员能够理解。因为我们目前绝大多数人还不注意心理健康问题，更不认为心理疾病也是病，同样是需要治疗的。但通过与其母的交谈，介绍了一些心理卫生知识，纠正其一些不正确的认识和看法，取得了家庭对治疗的配合，还是取得了一定的成效的。

3、 合理情绪疗法

    虽然以上的治疗方法有一定的效果，但来访者还是在咨询时经常提出同一个问题：“我现在就想找一个什么方法能够控制住我不想。”这一方面说明强迫症尤其是强迫观念治疗的难度相当大，另一方面说明要改变一个人的情感体验、情绪表现和外表行为，必须改变这个人对外界事物的认识、判断和处世态度，即改变认知。因此，在14次的治疗中采用认知行为治疗中的合理情绪治疗（RET）为主。认知行为治疗的理论认为：错误的观念、不合理的信念可导致不良的情绪和行为。纠正这些观念、信念和认识过程才能改变适应不良的情绪和行为。

    合理情绪的疗法理论为ABC理论。这一理论的要点就是情绪不是因为某一个诱发性事件本身所引起的，而是由经历这一事件的个体对这一事件的解释和评价所引起的。在咨询中，咨询员首先针对其不合理的信念进行“辩论”。如，来访者有一个错误的信念，即：“我应该比别人强”，而一旦自觉不如别人时，就陷入深深的焦虑、不安和痛苦之中。咨询员与其有如下对话：

咨询员：这个星期怎么样？

来访者：总算是过来了，有一门考试，还没像我想象的那么糟。

咨询员：还总是在想吗？

来访者：是的，好象总是在想。

咨询员：都想些什么方面的问题呢？

来访者：想得很多，也很糟，总是在否定自己，这些又没跟同学，家里人讲过。

咨询员：那能不能在这里讲一讲呢？

来访者：比如在有些地方别人比自己强时，心里就很不舒服，这又不便跟别人说。所以，有时就想认了，就这样了，可是还总是控制不住地想。

咨询员：想了些什么？

来访者：想自己的眼睛不好看，还带着眼镜，脸形太宽，头发不好，腰不细，腿太粗等。自己希望在很多方面都要强，事实上又做不到，所以情绪总是不好。昨天晚上我想来想去很难受，晚上还哭了一场。

咨询员：那么你觉得自身的形象、外貌等是可改变的吗？

来访者：我知道这不能改变，但却总是在与别人比较，很不好受。

咨询员：我们自己能选择自己的长相吗？改变这些与生俱来的形象，是我们能力范围内所能及的吗？

来访者：（沉思一会儿）不是。

咨询员：我们每一个人在每件事上都十分满意或取得成功吗？周围的人或事物会以某个人的意志为转移吗？

来访者：（又是沉默）我想不能。但我时常那样要求自己。

    来访者那种极端的思维方式并不是一两次面谈就能立刻改变的，要使其建立合理的思维方式也不是一两次面谈就能立刻达到的，要使其建立合理的思维方式还需很长的一个过程。因此，每次面谈后都要求来访者做自我分析的家庭作业，自己与不合理的信念进行辩论。这里的关键是要找准不合理信念。来访者既有绝对化要求，也有过分概括化特征，如：“我必须成为核心人物”、“我不能容忍自己不如别人”、“我的东西都要摆放得有条有理”、“我必须完成计划”等等。每次咨询员都要检验作业情况，了解来访者的思维变化过程。

    通过面谈及做作业，来访者在第9次咨询时，对咨询员说，造成目前状态的原因是由于自己本身对周围要求苛刻，把自己的不良性格全部归于环境或他人的错误。对自身也有了进一步的认识，不再觉得自己是什么超凡脱俗的女子，自己也可以有缺点和不足。来访者称自己的情绪好多了，家里的气氛也好多了，尤其是父亲有了不少改变。咨询员与其分析，这种改变既有周围环境的变化，也有来访者个人认识、内心信念的改变，但主要是来访者的思维方式在向合理的方向转化，认为自己应该放弃标签，停止与别人没完没了的比较，接纳自我。

    以后几次的治疗策略是，除了继续配合放松训练、森田疗法，应用合理情绪疗法以外，给来询者留下几方面的作业：①一周针对一个B（由诱发事件引起的信念）用ABCD法（合理性情绪治疗法）分析；②写出有关自己非理性思维及其行为方面的材料，每天看几次；③用日记的方式，记录自己含有“应该”、“必须”、等词的自我言语。目的是通过来访者自己的努力，逐步放弃非理性信念。因为那些非理性信念是在相当长的时间内慢慢形成的，因此，改变它也不是一朝一夕的功夫。一种认识只有在一遍又一遍地重复之后才可能成为一种信念。另外，要求来访者简单记录每次战胜自我的经验，增强自信心。

[疗效与综述]

    通过14次咨询，历时4个多月，来访者的不良情绪得到了很大改观，不再整天愁眉不展、郁郁寡欢，而是积极参加社团活动。对强迫观念也不再采取压制的方式，而是尽量做到顺其自然。遇到不愉快的事情时，也能主动调节自己，对待自我及周围人的态度有了很大变化，不再总是孤芳自赏或自责或苛求于人，最根本的是在认知上发生了改变。

    强迫症的发病诱因常不明显，仅少数病人是在某些社会心理因素作用下发病，绝大多数则无明显原因。但病人病前的人格特征，与发病很有关系。如表现为拘谨、古板、犹疑、作事认真、过分注意细节、井井有条、要求十全十美等，这类人易于在身体健康不良或长期心身疲劳时引起本病。这些病人在集中注意于学习、工作、情绪高兴时可减轻，而在心情不快、无所事事、疲劳时则更加明显。这位女大学生之所以在初、高中阶段认为自己能控制，主要还是因为学习压力较大，而一旦考上了大学，长期深藏在内心的心理问题就明显地暴露出来了。

    关于强迫症的治疗方法，目前，临床上常用的治疗强迫观念的技术有：思维阻断法，矛盾意象疗法（即：让病人故意地长时间想着自己的强迫观念）、厌恶疗法、森田疗法、心理分析法、认识领悟疗法、认知行为疗法等。在心理治疗的同时，辅以必要的抗焦虑、抗抑郁药物，以减轻伴发的焦虑、抑郁症状，有利于治疗。医疗中也常用小剂量的抗精神病药物如氯丙嗪、奋乃静等，对减轻强迫症状有作用。但强迫症一向被认为是顽固难治的心理疾病，象治疗癔病那样具有特异性良好效力的具体方法，目前还在探索中。

    选择咨询的方法，与咨询者的观念、咨询中的个人特点及咨询者的临床咨询实践都有一定的关系。具体运用哪种方法和技术，咨询者可采取相对灵活的态度，在不同的咨询阶段采取不同的方法。

专家点评或综述
    本案例中的来访者属强迫性神经官能症，具体表现为强迫性怀疑，强迫性回忆。所谓强迫，是指不由自主地出现某些想法和动作，本人不能以主观意志加以克制，强迫症的发病与家庭环境和个体人格特征有较明显的关系。该来访者的父亲对其苛求，过于严厉，其本人表现出不完善感、拘谨、死板、过分求全求美，在学习压力较大或身心状况不佳时而发病。

    在咨询过程中，咨询员能准确诊断，综合运用各种方法，在咨询初期采用了放松训练，引导来访者学会放松，进而教之森田疗法的基本观点，让来访者接受自己的症状。咨询中后期主要采用合理情绪疗法，并配合家庭治疗，使其母亲理解来访者，创造有利于来访者改变的家庭气氛。咨询效果比较好，来访者增强了自信，学会了与不合理的信念辩论，从而消除过分焦虑不安状态，使症状明显减轻。

    咨询效果之所以有效是因为咨询员具有一定经验和理论功底，掌握多种咨询方法，针对来询者的情况，灵活选择，综合运用。咨询过程比较长，历时四个月，是一个比较系统的心理治疗案例。